番号 | 資料名(厚生労働省が定める統一書式はそのまま使用する) |
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書式1 | 履歴書 |
書式2 | 治験分担医師・治験協力者 リスト |
書式3 | 治験依頼書 |
書式4 | 治験審査依頼書 |
書式5 | 治験審査結果通知書 |
書式6 | 治験実施計画書等修正報告書 |
書式7 | (欠番) |
書式8 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書 |
書式9 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書 |
書式10 | 治験に関する変更申請書 |
書式11 | 治験実施状況報告書 |
書式12 | 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験) |
書式13 | 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験) |
書式14 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験) |
書式15 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験) |
書式16 | 安全性情報等に関する報告書 |
書式17 | 治験終了(中止・中断)報告書 |
書式18 | 開発の中止等に関する報告書 |
書式19 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等製品治験) |
書式20 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等製品製造販売後臨床試験) |
詳細記載用書式 | (書式12、書式13、書式14、書式15、書式19、書式20の詳細記載用) |
参考書式1 | 治験に関する指示・決定通知書 |
参考書式2 | 直接閲覧実施連絡票 |
院内書式1 | 審査説明書 記入例 |
院内書式2 | (欠番) |
院内書式3 | (欠番) |
院内書式4 | 直接閲覧結果報告書 |
院内書式5 | 電子カルテ閲覧に係る誓約書 直接閲覧遵守事項 |
院内書式6 | 治験審査依頼書 |
院内書式7 | 治験実施施設の概要書(他施設から当院IRBへ審査依頼する場合) |
説明文書・同意文書(共通テンプレート) | |
治験参加カード(福井大学雛形・チェックリスト) | |
契約締結までのチェックシート | |
担当者・費用請求先 連絡票 | |
被験者への支払いに関する資料 | |
参考資料 | 受託研究(治験)契約書(雛型)(医薬品) |
〃 | 受託研究(治験)契約書(雛型)(医療機器) |
〃 | 受託研究(製造販売後臨床試験)契約書(雛型) |
〃 | 変更契約締結申込書 |
〃 | 変更契約書 |
〃 | 業務委託に関する覚書締結申込書 |
〃 | 業務委託に関する覚書 |
※ 費用に関する書式(ポイント算出表・予定経費調書)は、費用について(経費算出)をご覧ください。